Allt går inte att ändra, bota eller avhjälpa

Svenska Dagbladet/Debatt den 29 juli 2019

Under sommaren har SvD Debatt innehållit en rad viktiga artiklar om personalens utsatthet inom vård, omsorg och socialtjänst. Sist med Jeremiah Karlssons artikel om socialtjänstens tillkortakommande att hjälpa de mest utsatta (SvD 25 juli). Som personal riskerar man att bli cynisk, berättar han. Personalens utsatthet och klientens, brukarens, patientens utsatthet sammanfaller till en gemensam situation präglad av brist, kaos och komplexitet. Orsaken är de bristfälliga resurserna och en organisationsmodell som lämpar sig dåligt inom människovårdande yrken. Det är högst relevanta förklaringar. Men det är inte de enda.

I en nyss utkommen bok har jag och kollegan psykolog Andreas Wedeen sökt att problematisera utsatthetsbegreppet i kontaktyrken. Vår tanke är att det även i en fullt fungerande organisation med tillräckliga resurser, finns en brist och en utsatthet som kan driva hjälparen till självutplåning eller cynism.

I Fjodor Dostojevskijs roman ”Bröderna Karamazov” berättas det om en kvinna som vill ägna hela sitt liv åt sjuka och utsatta människor. Hennes ambition är gränslös:

”…jag skulle vaka vid dessa lidande människors sida, jag skulle kunna kyssa deras sår…”

När hon så av en helig man i ett kloster ställs inför ett annat scenario: ”om den sjuke vars sår du tvättar, inte genast visar dig tacksamhet utan istället besvärar dig med sina nycker och infall, inte lägger märke till och uppskattar din kärleksfulla vård, skriker på dig, kommer med orimliga krav, kanske till och med klagar på dig inför dina överordnade (som ju ofta är fallet med svårt sjuka) – hur går det då?”, förändras den kärleksfulla ambitionen till cynism:

”Jag kräver omedelbar lön för mödan, kärlek som lön för kärleken. Annars kommer jag inte att kunna älska någon”.

Det får klostermannen att erinra sig orden från en läkare han mött i samma situation;

”Ju mer jag älskar mänskligheten som helhet, ju mindre älskar jag människorna som enskilda individer”.

Cynism kan höra samman med bristfälliga resurser. Den kan också höra samman med själva mötet med den som är utsatt. Att ställas inför människors lidande och utsatthet gör något med den som arbetar i detta sammanhang oavsett tillgång till resurser. Den amerikanska psykologen Laurie Pearlman har fångat detta med begreppet ”Vicarious Traumatization”, ställföreträdande traumatisering. Hon beskriver en process av förändringar som inträffar därför att man bryr sig om andra människor som har blivit illagjorda och för att man känner ett patos och ett ansvar att hjälpa dem. Med tiden kan denna process leda till förändringar i såväl psykiskt och fysiskt välmående som den andliga och existentiella upplevelsen av livet och arbetet som värdefullt. Det är själva mötet med den utsatta människan som gör personalen utsatt. Den utsattheten måste hanteras med andra redskap än rop på ökade resurser.

Om vi ska förstå våra egna känslomässiga reaktioner i vård, omsorg, skola och socialtjänst behöver vi därför göra skillnad på organisatorisk utsatthet och existentiell utsatthet. Båda är viktiga att uppmärksamma. Organisatorisk utsatthet bör åtgärdas. Existentiell utsatthet måste förstås. Brister i organisation ska avhjälpas. Den brist som är kopplad till människors existentiella och psykologiska utsatthet behöver vi snarare lära oss att leva med, tolka och förstå. För Laurie Pearlman betyder det att ta hand om sig själv utanför arbetet: Rest – Play – Escape, är hennes tre strategier. Ofta fastnar vi vid en och samma lyktstolpe, resursbristen, och letar där efter orsaken. Det är ju där det är ljust och lättfattlig. När vi letar på fel plats leder det ofelbart till konflikter i personalgrupper och en hög omsättning av enhetschefer utan att något förändras.

Ett vanligt förekommande begrepp i vårdpsykologi och debatt är ”etisk stress”. Vi mår dåligt av att inte kunna utföra det vi vill och ska göra. En bristfällig organisation skapar etisk stress. Den kan också ha sitt ursprung i våra egna alltför högt ställda ambitioner. Den danske teologen Bent Falk talar i det sammanhanget om ”etisk masochism”. De egna inre kraven och svårigheten att acceptera komplexitet leder till självplågeri.

I situationer präglade av olust, brist och otillräcklighet är det en vanlig strategi inom kontaktyrken att man söker finslipa sin värdegrund ytterligare. Man ökar på de ambitiösa och positiva värdeord som ska ligga till grund för arbetet, för att hålla ihop arbetslaget och pressa oss ett stycke till. Resultatet blir ofta en starkare upplevelse av misslyckanden, då det inte finns en yttre värld som kan leva upp till dessa värdeord. Det är då frestande att söka förklara detta misslyckande i termer av bemanning och resurser. En del av förklaringen finns förvisso där! Men inte enbart där. Den finns också i bristen att vara människa, såväl hos personal, klient, elev, patient som anhörig.

Jag kan ibland sakna mera neutrala värdeord, som ”good enough”. Inom den psykiatriska vården i Uppsala där jag tidigare arbetade sökte vi till och med stöd i negativt formulerade värdeord. Ett sådant var lånat från den finländske författaren Henry Parland; ”svalkande likgiltighet”. Inte en kylig likgiltighet som överger och föraktar en annan människa, utan den svalkande likgiltigheten som orkar med att finnas kvar i medmänniskors utsatthet utan att själv gå under i den. Många gånger var det just detta begrepp som gav mig mod och ork att finnas kvar i komplexa sammanhang som inte gick att rå på. Allt går inte att ändra, bota eller avhjälpa. Andras krav, deras kritik och individens utsatthet består ibland. Jag kan ändå stanna kvar i mitt arbete utan att bli cynisk.

Jag önskar därför att en fortsatt diskussion mäktar med att bära dessa två dimensioner samtidigt: organisatorisk och existentiell utsatthet. Vad som ska förändras och vad vi måste förstå och acceptera utan att kunna förändra. De är inte varandras motsatser.

Jakob Carlander

Leg psykoterapeut, teol lic. Medförfattare till boken: Att förstå sin egen utsatthet – stöd för professionella i människovårdande yrken, Liber förlag 2019